美國死亡證明翻譯認證蓋章

??加利福利亞州

重要數(shù)據(jù)紀錄

橙郡

??公共健康部

3052020

加利福利亞死亡證

加利福利亞洲

需用黑筆填寫/不可涂改

VS-1 1(REV 3/06)

3202030

州檔案號碼

本地注冊號

逝者個人資料

1.逝者名

2.中間名

3.姓

曾用名

4. 出生日期

5. 年齡

是否少于一年

是否少于?24 小時

6. 性別

???88

月

日

時

分

??????男

9. 出生地

10. 社會安全號碼

11. 是否服過役

12. 婚姻狀況

7 . 死亡日期

8. 時間(24時制)

中國

618

否

已婚

2020年01月19日

10 : 36

13. 教育狀況

14 / 15 逝者是否西班牙裔

16.逝者總族

高中畢業(yè)

否

華裔

17.生前職業(yè)

18. 商業(yè)或行業(yè)種類

19. 在職年數(shù)

顧問

進出口

15

生前住址

20. 逝者住址?(街道及門牌號, 或地址)

21. 城市?

22. 郡縣?/ 省分

?23. 郵政編碼

?24. 居住年數(shù)

25. ?州?/ 外國

羅蘭崗市

洛杉磯

91748

27

加州

通知人

26. 通知人姓名, 關(guān)系

27. 郵件地址

配偶及父母資料

28. 現(xiàn)在妻子名

29. 中間名?

30. 姓

—

Chang ??張

31. 父名

32. 中間名

33. 姓

34. 出生地

—

Woo ??吳

中國

35.母名

36. 中間名

37. 姓

38. 出生地

—

Zheng ??鄭

中國

埋葬地?/ 當(dāng)?shù)刈≈?/p>

39.遺體處置日期

40.最后安葬地點

2020年?02月?03 日

Huiru Change 的住址 – 加州, 羅蘭崗市,? Leone Ave, 郵編 91748

41. 處理類別

42. 葬尸者簽名

43. 執(zhí)照號碼

火葬?/ 骨灰保留

Chelsea Carillo

EMB9606

44. 殯儀館名稱

?45. 執(zhí)照號碼

46. 當(dāng)?shù)氐怯浫撕灻?/p>

47. 日期

阿和布拉, 玫瑰崗

FD17

Nichole Quick, MD

2020年01月27日

死亡地點

101. 死亡地點

102. 如果是住院, 具體一項

103. 如果是其他, 請指明

St Jude 醫(yī)療中心

￠IP ????￡ER/OP ????￡DOA

￡醫(yī)院 ????￡護理中心/ LTC????

￡家居 ??￡其他

104. 郡縣

105. 機構(gòu)地址

106. 城市

橙郡

101 E Valencia Mesa Dr

富樂登市

死亡原因

107. 死亡原因

并發(fā)和死亡之間的時間相隔

108. 驗尸官死亡報告

直接原因????(A) 心臟停

數(shù)分鐘

否

間接因素????(B) 急性心肌梗塞

數(shù)天

109. 是否進行活檢

否

(C)

110. 是否進行尸檢

否