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??加利福利亞州 重要數(shù)據(jù)紀(jì)錄 橙郡 ??公共健康部 |
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3052020 |
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加利福利亞死亡證 加利福利亞洲 需用黑筆填寫/不可涂改 VS-1 1(REV 3/06) |
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3202030 |
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州檔案號(hào)碼 |
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本地注冊(cè)號(hào) |
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逝者個(gè)人資料 |
1.逝者名 |
2.中間名 |
3.姓 |
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曾用名 |
4. 出生日期 |
5. 年齡 |
是否少于一年 |
是否少于?24 小時(shí) |
6. 性別 |
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???88 |
月 |
日 |
時(shí) |
分 |
??????男 |
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9. 出生地 |
10. 社會(huì)安全號(hào)碼 |
11. 是否服過(guò)役 |
12. 婚姻狀況 |
7 . 死亡日期 |
8. 時(shí)間(24時(shí)制) |
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中國(guó) |
618 |
否 |
已婚 |
2020年01月19日 |
10 : 36 |
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13. 教育狀況 |
14 / 15 逝者是否西班牙裔 |
16.逝者總族 |
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高中畢業(yè) |
否 |
華裔 |
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17.生前職業(yè) |
18. 商業(yè)或行業(yè)種類 |
19. 在職年數(shù) |
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顧問(wèn) |
進(jìn)出口 |
15 |
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生前住址 |
20. 逝者住址?(街道及門牌號(hào), 或地址) |
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21. 城市? |
22. 郡縣?/ 省分 |
?23. 郵政編碼 |
?24. 居住年數(shù) |
25. ?州?/ 外國(guó) |
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羅蘭崗市 |
洛杉磯 |
91748 |
27 |
加州 |
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通知人 |
26. 通知人姓名, 關(guān)系 |
27. 郵件地址 |
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配偶及父母資料 |
28. 現(xiàn)在妻子名 |
29. 中間名? |
30. 姓 |
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— |
Chang ??張 |
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31. 父名 |
32. 中間名 |
33. 姓 |
34. 出生地 |
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| ? |
— |
Woo ??吳 |
中國(guó) |
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35.母名 |
36. 中間名 |
37. 姓 |
38. 出生地 |
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| ? |
— |
Zheng ??鄭 |
中國(guó) |
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埋葬地?/ 當(dāng)?shù)刈≈?/p> |
39.遺體處置日期 |
40.最后安葬地點(diǎn) |
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2020年?02月?03 日 |
Huiru Change 的住址 – 加州, 羅蘭崗市,? Leone Ave, 郵編 91748 |
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41. 處理類別 |
42. 葬尸者簽名 |
43. 執(zhí)照號(hào)碼 |
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火葬?/ 骨灰保留 |
Chelsea Carillo |
EMB9606 |
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44. 殯儀館名稱 |
?45. 執(zhí)照號(hào)碼 |
46. 當(dāng)?shù)氐怯浫撕灻?/p> |
47. 日期 |
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阿和布拉, 玫瑰崗 |
FD17 |
Nichole Quick, MD |
2020年01月27日 |
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死亡地點(diǎn) |
101. 死亡地點(diǎn) |
102. 如果是住院, 具體一項(xiàng) |
103. 如果是其他, 請(qǐng)指明 |
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St Jude 醫(yī)療中心 |
￠IP ????￡ER/OP ????￡DOA |
￡醫(yī)院 ????￡護(hù)理中心/ LTC???? ￡家居 ??￡其他 |
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104. 郡縣 |
105. 機(jī)構(gòu)地址 |
106. 城市 |
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橙郡 |
101 E Valencia Mesa Dr |
富樂(lè)登市 |
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死亡原因 |
107. 死亡原因 |
并發(fā)和死亡之間的時(shí)間相隔 |
108. 驗(yàn)尸官死亡報(bào)告 |
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直接原因????(A) 心臟停 |
數(shù)分鐘 |
否 |
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間接因素????(B) 急性心肌梗塞 |
數(shù)天 |
109. 是否進(jìn)行活檢 |
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| ? | ? |
否 |
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(C) |
? |
110. 是否進(jìn)行尸檢 |
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| ? | ? |
否 |
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