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結(jié)婚執(zhí)照及證明 擦除、涂抹或修改則無效 僅黑色墨水筆填寫 州檔案號碼 地方注冊號碼 新郎資料 1A 名 1B 中間名 1C 現(xiàn)有姓氏 1D出生時原姓氏(如不同于1C) 2 出生日期 19年9月27日 3出生國家/州 中國 4 先前結(jié)婚次數(shù) 0 5A 前次結(jié)婚結(jié)束因素 N/A 5B 結(jié)束日期 / 6 住址 PARK大道號 7 城市 鮑德溫公園 8 州/ 國家 加州 9郵編 91706 10A父親全名 10B出生國/州 中國 11A母親全名 11B出生國/州 中國 新娘資料 12A 名 12B中間名 12C現(xiàn)有姓氏 12D出生時原姓氏(如不同于12C) 13出生日期 1978年11月7日 14出生國家/州 中國 15 先前結(jié)婚次數(shù) 0 16A前次結(jié)婚結(jié)束因素 N/A 16B結(jié)束日期 / 17 住址 PARK大道號 18 城市 19州/國家加州 20郵編 91706 21A父親全名 21B出生國/州 中國 22A母親全名 22B出生國/州 中國 宣誓 我們,簽名者,聲明就我們所認(rèn)知上述資料均為真實而且正確,雙方并未有觸法之情形或已有已婚之證明,故來此申請結(jié)婚證書,上述聲明如有不實甘受加州偽證法之制裁。 23新郎簽名[簽名] 24新娘簽名[簽名] 結(jié)婚執(zhí)照 我,簽字者,在此證明上述兩位親自在我面前結(jié)婚或親自完成結(jié)婚儀式并署名宣誓,以上人名及此證書核準(zhǔn)證明均已存檔。 25A發(fā)行日期 2016年10月1日 25B執(zhí)照有效期 2017年1月28日 25C書記姓名 C.Logan 25D書記或書記代表簽名 25E結(jié)婚執(zhí)照號碼 25F核發(fā)郡 洛杉磯 25G回寄執(zhí)照至以下地址 諾瓦克Imperial高號 證人(至少一位,不超過兩位) 26A見證人簽名 地址 26B證人姓名 26C見證人簽名 地址 27證人姓名 結(jié)婚證明 我在此宣誓上述兩位確于加州地區(qū)依據(jù)加州法律完成結(jié)婚典禮。如果不實甘受加州偽證法之制裁。 28A結(jié)婚日期 2016年10月25日 27B結(jié)婚所在城市 諾瓦克 29A婚禮司儀簽名 29B宗教信仰 29C婚禮司儀姓名 Joann Sanders 29D婚禮證明者職位 副委員 29E地址 諾瓦克Imperial號 新名字(如有改變) 公證結(jié)婚后,新娘更新之中間名與姓 30A名-必須跟1A同 30B中間名 30C 姓 公證結(jié)婚后,新郎更新之中間名與姓 31A名-必須跟12A同 31B中間名 31C 姓 地方書記 32A地方書記姓名 32B地方書記簽名 32C接受日期
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